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在医保清单填写规范中,“其他诊断”被定义为:住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。包括并发症和合并症。
其他诊断仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症,这些附加病症包括:需要进行临床评估;或治疗;或诊断性操作;或延长住院时间;或增加护理和/或监测。在刚刚发布的2024年度《ICD-10-CM编码和报告官方指南》中,我们可以发现一处有意思的更新。在其他诊断的定义部分,上面这个表述被修订为“影响患者本次住院医疗过程的有临床意义的(clinically significant)附加病症”。关于某种附加病症是否有临床意义,可以分为四种情况:
虽然我们知道清单不是首页,但在实际工作中往往清单就是首页。因此,大量对本次住院无临床意义的既往疾病诊断被导入到清单中。然而,根据上述填报原则,这些诊断不应该出现在医保清单中。
不过,关于某种疾病的个人史或家族史并不是一定不能填报。如果临床医生指出这些情况对本次住院有影响,可作为其他诊断进行编码上报。
异常的检查结果(实验室、X线、病理等)不应编码上报,除非临床医生指出这些情况有临床意义。如果检查结果异常,临床医生对其进行了进一步评估或给予了相应治疗,编码员可与临床医生沟通是否添加相应诊断。
疾病的固有情况不应编码上报,除非工具书或编码指南另有说明。
例如,患者恶心、呕吐,诊断为胃肠炎,那么只能编码胃肠炎,而不能编码恶心、呕吐,因为二者是胃肠炎的固有情况。
例如,患者因发热、咳嗽入院,后来发生了呼吸衰竭,诊断为肺炎。那么其他诊断不能编码发热、咳嗽,因为二者是肺炎的固有情况,其他诊断可以编码呼吸衰竭,因为呼吸衰竭不是肺炎的常规临床表现。然而,在实际工作中,区分某种情况是不是某种疾病的固有情况并不容易,尤其是在这些情况影响到DRG权重的时候。
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