服务热线
赛柏蓝摄于发布会现场
7月23日上午10点,国家医保局召开“按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案”新闻发布会,并正式发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(以下简称《通知》)、《按病组(DRG)付费分组方案2.0版》、《按病种分值(DIP)付费病种库2.0版》。
2019年和2021年,国家医保局分别发布了DRG分组1.0版和1.1版,今年是《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》实施的第三年,DRG/DIP支付方式再次迎来重要革新。
截至2023年底,全国超9成的统筹地区已经开展 DRG/DIP 支付方式改革,改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。
国家医保局介绍,随着支付方式改革的深入,部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题,希望国家对分组进行动态调整。
为有效回应各方关切,国家医保局通过医保信息平台收集医疗机构真实历史数据,其中DRG收集2020年以来78个城市的5371万条病例数据,DIP收集91个城市的4787万条病例数据,形成基础数据库。经过统计学专家的统计分析,依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证,广泛征求并吸收卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议,形成了2.0版分组方案。
《通知》还明确2.0版分组方案的执行时间点。原则上,2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组,已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作,确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本,提高支付方式改革工作的规范性、统一性。
观察《通知》,此次DRG/DIP 2.0版分组方案释放出对医疗机构和产业的极大善意,三年来各方对DRG/DIP支付方式改革的意见得到了充分反馈和解决,如特例单议机制、探索除外机制、提升医保基金结算清算效率、预付金管理等。
“特例单议”是DRG/DIP2.0版分组方案的最大亮点之一。医疗本身千变万化,医保支付方式改革也因此不断进行动态调整。“特例单议”成为DRG/DIP改革的“气口”。
《通知》明确,特例单议机制是 DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分,对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。各地要规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法,发挥好特例单议作用,解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧,确保愿接愿治、能接能治。
对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例,医疗机构可自主申报特例单议,特例单议数量原则上为 DRG 出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。
统筹地区应按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议,根据专家评议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准,及时予以补偿。审核评议过程中要加强与医疗机构的沟通协商,做到科学公正、便捷高效。统筹地区要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制,2025年7月对当年上半年情况进行公告,以后每半年一次。
此外,地方上近几年探索的“除外机制”也被写进《通知》。文件强调,探索除外机制,对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重(点数)加成等方式予以支持,后期积累足够数据后再纳入 DRG/DIP 付费。
据观察,为支持创新医药技术顺利进入临床,北京、上海、广东、海南等地陆续提出在DRG/DIP支付方面对创新药械除外支付,这次除外机制被国家层面纳入,更多创新药械企业将在此次改革中受益。
文件明确,要求各地加快推进年度基金清算工作,确保次年6月底前全面完成清算。
各统筹地区要认真组织开展月结算工作,进一步提升结算效率,原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。
要按协议落实“结余留用、合理超支分担”机制,确保约定的预算全部用于结算清算,保证医疗机构合理权益。要注重激励与约束并重,将医保对定点医疗机构的绩效考核结果与清算相结合。
医疗机构不得将DRG/DIP 病组(病种)支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。
《通知》提出,支持有条件的地区进一步完善预付金管理办法,通过预付部分医保资金的方式帮助定点医疗机构缓解资金压力。
定点医疗机构自愿向统筹地区申请预付金。各地医保部门可根据基金结余情况,商同级财政部门合理确定预付金的基础规模,向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。
基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜,并明确对象、条件、标准、程序、结算清算方式等。
预付金拨付情况应于每年年底向社会公布,接受监督。
各级医保部门要及时足额拨付协议约定的医保基金,指导定点医疗机构按规定及时做好院内财务处理。
今年9月底前,各地要对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金(含居民医保大病保险等)开展全面清理,维护定点医药机构合法权益。国家医保局将适时进行督导。
DRG/DIP作为开展医保评价的重要工具,能够依托数据反馈完成就医费用差异的量化对比分析。截至目前,山东、浙江、广东、云南、山西等省逐步建立了省内异地DRG/DIP付费工作机制。
《通知》明确,鼓励有条件的省份对省内异地就医实行DRG/DIP付费,参照就医地的付费方式和标准进行管理,压实就医地医保部门属地管理职责,规范异地病人医疗服务行为,促进合理诊疗因病施治。逐步研究探索跨省异地就医按DRG/DIP付费。
总体而言,今后医保基金的结算清算水平将得到明显提升。于医疗机构而言,能极大缓解运行资金压力,提升管理运营效率;于药械企业而言,最直观的影响之一就是提高回款效率。
在医疗领域,医保、医院、企业间的“三角债”问题已积弊多年,随着集采、直接结算等模式推进,“医院-企业”结算难正在逐步被破解,基于国家医保局督导的全面清理行动,“医保-医院”欠款也迎来了解决曙光。
2.0方案要求加强医保医疗改革协同,包括意见反馈收集、谈判协商等机制搭建,且明确将定期公开医保基金运行情况。
各统筹地区要重视提升医疗机构、医务人员在支付方式改革工作中的参与度,建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制,为规范管理、完善分组等提供依据和支撑。
对于涉及省级或国家医保局职责范围的意见建议,要整理分类后按程序报送。国家医保局将设立专门的意见邮箱,收集医疗机构、医务人员关于DRG/DIP分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见建议。
各统筹地区要建立完善关于总额、权重、分值、调节系数等支付核心要素的谈判协商机制,以客观费用为基础,由医疗机构代表、行业(学)协会和医保部门共同协商,也可探索邀请参保人代表参与谈判协商过程。
要建立医保支付方式改革专家组,由临床医学医保管理、统计分析、药学等方面的专家共同组成,为当地支付方式改革提供技术支撑,指导医疗机构更好落实医保支付政策,也可承担特例单议审核评议、矛盾争议处理等工作。
各统筹地区要进一步落实关于向社会公布医保基金运行情况等要求,定期向定点医药机构等“亮家底”,提高工作透明度。
鼓励各统筹地区探索成立“医保数据工作组”,由不同级别、不同类型的医药机构代表组成,人数不少于8人,成员每年更换调整。数据工作组配合地方医保部门及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等。
声明:本文仅用于分享,不代表平台立场,如涉及版权等问题,请尽快联系我们,我们第一时间更正,谢谢!
来源:赛柏蓝器械、国家医保局官网
作者:秦酒、阿廖沙
站点声明:
本网站所提供的信息仅供参考之用,并不代表本网赞同其观点,也不代表本网对其真实性负责。图片版权归原作者所有,如有侵权请联系我们,我们立刻删除。如有关于作品内容、版权或其它问题请于作品发表后的30日内与本站联系,本网将迅速给您回应并做相关处理。 北京医大道恒医疗集团有限公司专注于医院中高管理人员培训和职业类证书咨询服务,为公立和民营医院提供运营管理、质量管理、绩效财务、创新服务等咨询服务及包括GCP、老年人能力评估师、医疗护理员、医院人工智能AI提示词工程师等个人职业证书培训。道恒拥有资深行业专家数名,根植于行业数年,具备精准发展医院现有问题和解决问题的能力。道恒致力于为医院打造高素质管理团队,培养医院核心竞争力。