每一位医院管理者在医院经营的过程中，一方面又必须要具有有效性，另一方面却又很难实现有效性，这就是医院经营者的矛盾。当然，一位医院管理者在医院经营方面如果不能致力于使其工作卓有成效并做出贡献，残酷的现实必将使他一事无成。
而任何一个医院管理者所面对的现实问题都是不相同的，在经营医院的时候都会遇到很大问题，但他必须面对四种自己所不能控制的现实难题。每一种现实难题都是由医院方方面面的内在因素所造成的，同时与他的日常工作也是密不可分的。但是他不得不与这些不可避免的难题打交道。
的现实难题是：医院管理者的时间属于别人，而不属于自己。
医院管理者不能像其他医生一样，告诉门外的护士小姐：“半小时内不要让人打扰我，”以此来获得自己支配的时间。因为医院管理者在别人休息的时候，也在忙，也许电话铃响了，也许是市政府的一位要员，也许是他的上司，他不能不接听电话而对此置之不理。于是，接下来的半小时时间就在不知不觉中过去了。
第二的现实难题是：医院经营者就往往被迫忙于“日常运作”。
一位医院管理者所关切的却是更加纷繁复杂的世界。哪些事情是更为重要的，是管理者必须去做的？哪些事情只会分散他的注意力？这并不是一目了然的，也不能像病人叙述所患疾病的症状那样为医生提供任何线索。
医院经营需要的是一套判断标准，能够使医院管理者能够有针对性地去做真正重要的工作。但是，在日常事务中，却很少或者根本就找不到他们所需要的标准，这才使医院管理者往往被迫忙于日常运作而已，却不知道自己到底在忙什么。
第三的现实难题是：医院管理者本身处于一个“组织”之中。
组织是能使个人才干得以增值的一种工具。个人的知识与才能一旦被组织所吸收，就可以成为其他知识工作者做好工作的动力和资源。
对于医院管理者的有效性而言，他们直接控制的下属往往并不是重要的人物，而其他部门的人，一位医院管理者如果不能与这些人主动接触，不能使这些人利用他的贡献，他本身也就无有效性可言。
后一种现实难题就是：管理者身处一个组织的“内部”，受到组织的约束。
每一位医院管理者，不论处于在哪家医院，通常总以为其医院内部的事才是与他密切相关的。即使他要认识外部世界，也是像戴上了一副变形的眼镜，会歪曲现实。换言之，管理者所看到的已经是经过主观加工的、高度抽象的外部世界，是已将组织的相关标准强加给外部事务，那么它就不再是客观的事实了。
具体而言，仅仅在组织的内部，不会有成果出现，一切成果都存在于组织之外。例如，企业机构的成果是通过顾客产生的。企业付出的成本和努力必须通过购买其产品或服务的顾客，才能转变为收入和利润。如果要用10万人来上的失败。人数越少，规模越小，内部的工作量越小，组织就越接近于完美，就越有存在的理由。而组织存在的理由就是为外部环境提供良好的服务。
对于外部情况，真正重要的不是趋势，而是趋势的转变。趋势的转变才是决定一个医院及其努力成败的关键所在。医院经营者必须要对这种转变有所觉察，转变是无法计量和界定的，更是无法分类的。
