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本文围绕医保支付方式改革背景下医疗机构违规行为的演变趋势展开分析。重点探讨支付模式转型过程中违规行为的具体表现形态、形成机理及对医保基金安全的潜在威胁，结合现行法规框架提出系统性治理策略。
传统按项目付费模式下，医疗机构违规行为多集中于虚增诊疗项目、重复收费、超标准收费等直接套取基金的行为。此类操作具有费用叠加特征，通过人为增加收费条目实现不当获利。在DRG/DIP支付体系下，违规行为呈现隐蔽化与复杂化趋势。具体表现为高靠疾病诊断分组编码、分解住院、诊疗不足、病历信息篡改等新型违规方式。这类行为的核心在于操纵病种分组规则，通过改变疾病严重程度编码或拆分治疗过程，获取超额医保支付。
支付方式混合使用场景中产生复合型违规风险。对于仍采用按项目付费的特殊病例，存在跨支付方式套利现象。例如将高资源消耗病例转移至项目付费体系，同时在DRG付费病例中实施低码高编操作，形成双向违规。这类行为破坏支付方式间的平衡机制，导致费用数据失真，直接影响病种权重测算准确性。
违规行为认定标准滞后于支付方式改革进程。现行《医疗保障基金使用监督管理条例》对高靠编码、病种转移等新型违规缺乏精准界定，导致监管依据不足。医疗机构利用政策模糊地带实施操作变异，例如将诊疗不足包装为临床路径优化，增加行为性质判定难度。
数据监测体系面临多维挑战。DRG付费要求整合临床诊疗、成本核算、病案管理等多源数据，但医疗机构内部系统存在数据接口不兼容、传输延时等问题。医保端数据分析需突破病案首页质量缺陷、费用明细匹配误差等技术瓶颈，难以实时发现编码异常。智能监控规则库更新速度落后于违规手段迭代，部分系统仍沿用项目付费时期的监控指标。
建立动态化监管标准体系。建议修订《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，补充DRG/DIP支付场景下的违规认定条款。参照江苏省医保部门做法，制定病种分组合理性评估标准，明确疾病编码变更的医学指征审查要求。道恒医管中心研发的智能编码审核系统已实现ICD编码与临床路径的自动匹配，可为标准细化提供技术参照。
完善多维度监控网络。推进医保端与医疗机构HIS系统的深度对接，重点监控病案首页数据上传完整性和时效性。建立病种费用波动预警模型，对同一诊断组下费用离散度异常、住院周期偏离基准值的病例实施穿透式核查。在阳江市试点的医共体支付改革中，通过建立县域诊疗数据池，成功识别12类异常诊疗模式。
重构医疗机构内部治理机制。将医保合规指标纳入绩效考核体系，取消单纯经济指标导向的分配制度。建立临床科室DRG运行分析制度，定期核查病种成本与医保支付的匹配度。强化病案管理队伍建设，实施编码人员双人复核制，从源头控制数据失真风险。
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