DRG/DIP支付改革下医院中高层如何调整运营策略实现提质降本增效？

2021年国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确要求2025年全面建立覆盖住院服务的医保支付新机制。这一改革推动医院从“规模扩张”转向“内涵式发展”，核心在于通过病组权重（RW）、病例组合指数（CMI）等指标重构收入结构，实现医疗质量、成本与效率的平衡。本文结合政策要求和实操经验，梳理医院中高层需关注的五大核心步骤。

步骤一：理解支付规则对收入结构的影响

DRG/DIP支付模式下，医保结算金额由病组权重和分值决定，与医院实际成本脱钩。传统按项目收费的粗放模式被打破，收入结构需围绕高权重病种、CMI值优化。例如，四级手术、疑难重症的RW值更高，能显著提升医保支付额度。医院需通过数据分析筛选低效病种（如RW值低于0.8的常规手术），逐步减少收治比例，将资源倾斜至高权重病组。同时，次均费用需控制在区域标杆值以内，避免因超支导致亏损。

步骤二：建立精细化资源配置与成本控制体系

1. 临床路径标准化

基于DRG分组数据，制定标准化诊疗流程。例如，针对某一病组（如“慢性阻塞性肺病伴急性加重”），明确检查、用药、耗材的使用规范，减少变异导致的成本浪费。通过缩短平均住院日（如从7天降至5天），降低床位、人力等固定成本。

2. 全流程成本核算

建立病组成本核算模型，将人力、耗材、设备等成本精确分摊至每个病例。例如，通过“作业成本法”追踪手术室使用时长与耗材消耗，识别高成本环节并优化。重点控制药耗占比，将药品费用控制在病组支付标准的30%以内，耗材费用控制在20%以内。

步骤三：重构绩效考核指标

1. 替换传统收入导向指标

取消“开单提成”等粗放考核方式，将CMI值、RW值、费用消耗指数纳入科室和医生绩效。例如，科室CMI值提升0.1，绩效系数可增加5%；费用消耗指数低于1.0的科室给予额外奖励。

2. 激励技术创新与学科建设

设立专项基金支持高难度手术（如机器人辅助手术）和科研转化。例如，将科研成果转化收入的10%奖励给团队，推动技术升级与病种结构优化。

步骤四：搭建数据驱动的决策支持系统

1. 实时DRG分组预测与预警

部署智能系统，在患者入院24小时内预测DRG分组及费用区间。若实际费用超过预测值10%，系统自动触发预警，提示医生调整治疗方案。

2. 动态监测运营核心指标

通过运营分析平台整合医疗质量（如并发症率）、效率（平均住院日）、成本（药耗占比）数据。例如，每周生成科室级CMI值与费用消耗指数对比报告，辅助管理层快速决策。

步骤五：推动组织架构与流程再造

1. 成立DRG/DIP专项管理委员会

由院长牵头，医保、医务、财务、信息等部门组成联合工作组，明确病案质控、成本核算等职责。例如，病案室需每日抽查10%病例，确保主诊断编码准确率≥95%。

2. 优化诊疗与出入院流程

推行“预住院”制度，将术前检查前置至门诊阶段，缩短住院周期。建立多学科会诊（MDT）机制，对复杂病例联合制定控费方案，避免重复检查。

结语

DRG/DIP支付改革要求医院中高层转变管理思维，从“被动应对”转向“主动规划”。通过病种结构升级、成本精准管控、绩效导向调整、数据系统赋能、组织流程再造五大步骤，医院可实现“提质、降本、增效”目标。道恒医管中心建议，管理层需定期复盘改革成效，动态调整策略，以适应医保政策与医疗市场的持续变化。