近年来，部分公立医院发不出工资的现象时有发生，这一现象似乎与人们对医院的普遍印象——稳定、收入有保障——存在反差。当我们深入了解医疗体系的运作机制，便会发现医院财务困境背后是多重因素交织形成的复杂局面。医保支付制度改革下的“紧箍咒”
我国医保支付方式改革是医院财务压力的重要背景。过去按项目付费的模式下，医院可以通过增加检查、药品和医疗服务项目来增加收入。然而，2019年开始推行的按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值（DIP）付费改革，从根本上改变了这一逻辑。在新的付费模式下，医保对每个病种设置了“打包价”，超出部分的费用医院需自行承担。这种“节余留用、超支分担”的机制，倒逼医院控制成本、提高效率。但在转型初期，不少医院管理粗放、成本核算不清，导致实际治疗费用经常超过医保支付标准，形成亏损。以某三甲医院为例，2023年其收治的肺炎患者平均治疗费用为1.2万元，而DRG付费标准仅为8500元，每例患者就产生3500元亏损。当这类病例达到一定规模时，医院的资金缺口就会迅速扩大。
药品耗材零加成政策的“双刃剑”效应
2017年起，全国公立医院全面取消药品加成（中药饮片除外），2019年又取消耗材加成。这一政策切断了医院通过销售药品和耗材获利的途径，初衷是降低患者就医成本、破除“以药养医”机制。然而，医疗服务价格调整未能同步到位。虽然部分地区提高了体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、康复等项目价格，但调整幅度往往无法完全弥补药品耗材收入损失。据中国医院协会数据，取消加成后，三级医院平均收入减少8%-12%，二级医院减少10%-15%，而财政补偿通常只能覆盖损失的30%-40%。
财政投入的“有限补偿”困境
我国公立医院实行“差额拨款”制度，财政投入约占医院总收入的10%左右，其余90%需通过医疗服务自行创收。这种模式下，财政投入更多是“补短板”而非“保基本”。当医院面临突发公共卫生事件时，这种矛盾尤为突出。疫情期间，许多医院抽调大量资源投入疫情防控，常规诊疗业务大幅缩减，收入急剧下降，同时还需承担核酸检测、隔离病房改造、防护物资采购等新增支出。某省会城市三甲医院负责人透露，2022年该院医疗收入同比下降18%，而疫情防控相关支出增加近5000万元，财政专项补助仅能覆盖约60%。
历史债务与规模扩张的“后遗症”
在新医改初期，不少医院为提升硬件水平、扩大规模，通过银行贷款、融资租赁等方式进行大规模基础设施建设。据国家卫健委统计，2022年全国公立医院长期债务余额超过6000亿元，每年需支付的利息就达数百亿元。这些债务在医疗收入增长较快时问题尚不突出，但当医院收入增速放缓甚至下降时，偿债压力便凸显出来。特别是2019年后，受疫情影响和医保控费加强，医院收入增长普遍放缓，而人员支出、运行成本刚性增长，导致部分医院现金流紧张，不得不优先偿还到期债务，挤压了人员经费空间。
运行成本持续上升的挤压效应
公立医院运行成本呈现全面上涨态势。人力成本方面，随着医务人员薪酬制度改革推进，人员经费支出占比已从十年前的30%左右提高到目前的40%以上；医疗设备更新换代加速，大型设备采购和维护费用不断增加；信息化建设投入持续加大，智慧医院、互联网医院建设都需要大量资金支持。与此同时，医疗服务价格调整却相对滞后。以某省为例，2015-2022年间，医院运行成本年均增长约9%，而医疗服务价格仅调整两次，累计调整幅度不足15%，价格与成本倒挂现象日益严重。
内部管理粗放与效率不足
除外部因素外，部分医院内部管理粗放也是财务困境的重要原因。一些医院盲目扩张，床位规模超出实际需求，导致固定成本高企；学科建设同质化严重，缺乏特色优势学科，市场竞争力不足；成本控制意识薄弱，跑冒滴漏现象仍较普遍；绩效考核与分配机制不科学，未能有效调动医务人员积极性。
破局之道：多措并举的系统性改革
对政府而言，应完善投入机制，落实政府对公立医院的投入责任，建立与经济社会发展、医疗费用增长相适应的可持续投入机制；深化医疗服务价格改革，建立灵敏有度的价格动态调整机制；加快推进医保支付方式改革配套措施，完善费用结算和风险分担机制。对医院而言，需加强精细化管理，建立现代医院管理制度，强化成本核算与控制；优化收入结构，提高医疗服务收入占比，降低对药品耗材收入的依赖；加强学科建设，打造特色优势专科，提高医院核心竞争力；完善绩效考核分配机制，充分调动医务人员积极性。对医保部门而言，应探索建立结余留用激励机制，将医院通过提高效率、控制成本产生的医保基金结余，按一定比例奖励给医院，用于人员薪酬发放和医院发展。
结语
医院发不出工资的现象，表面上是财务管理问题，实则折射出我国医改深层次矛盾。这既与外部政策环境变化有关，也暴露了医院内部管理的短板。解决这一问题，需要坚持政府主导与市场机制相结合，既要加大财政投入、理顺价格机制，也要推动医院加强内涵建设、提高运行效率。医疗行业具有特殊性，其稳定运行关乎民生福祉。只有建立起科学合理的补偿机制、高效规范的管理制度、激励相容的支付方式，才能让公立医院轻装上阵，让医务人员安心从医，最终实现医院可持续发展和人民群众健康保障的双赢局面。这需要政府、医院和社会各界的共同努力，是一个循序渐进、不断完善的过程。
