DRG付费改革下，医院如何实现财务控费与医疗质量的双重平衡

DRG（疾病诊断相关分组）付费改革是医保支付方式从“按项目付费”转向“按病组付费”的重要变革。这一模式下，医保部门根据疾病诊断分组向医院支付固定费用，超支部分由医院承担，结余部分可留存。政策倒逼医院主动控费，但面临两大核心矛盾：一是财务压力下可能引发过度压缩成本，导致诊疗不足或服务质量下降；二是医疗质量监管缺失可能加剧患者风险。如何在控费与保质间找到平衡点，成为医院管理的关键命题。

步骤一：构建精细化成本核算体系

拆分成本结构，实现精准管控

DRG成本核算需区分直接成本（药品、耗材）与间接成本（人力、设备折旧）。直接成本通过采购谈判与用量监控降低消耗；间接成本需分摊到各病组，例如采用作业成本法核算科室人力成本占比。某三甲医院通过建立DRG成本核算模型，将单病组成本误差率从15%降至5%以内，有效识别亏损病组并优化资源分配。

临床路径标准化减少变异成本

推广临床路径是控制成本变异的核心手段。例如，针对“急性阑尾炎”DRG组，制定标准化手术流程、术后护理和用药规范，减少不必要的检查与耗材使用。通过信息化系统嵌入临床路径提醒功能，某医院将阑尾炎患者平均住院日从4.2天缩短至3.5天，药耗占比下降8%。

步骤二：建立质量与费用双重监控机制

医疗质量指标动态监测

设立并发症率、再入院率、CMI值（病例组合指数）等核心质量指标。例如，某医院将CMI值纳入科室考核，CMI低于基准值的科室需提交改进方案；对低风险死亡率异常的DRG组启动质量回溯，发现并整改3项诊疗流程缺陷。

费用智能预警规避违规风险

通过信息系统实时监控费用偏离度。例如，当某病例费用超过DRG组均费的20%时，系统自动触发预警，要求主治医生填写超支原因说明；对“低码高编”（如将普通肺炎编码为重症肺炎）行为，系统通过诊断与检查结果逻辑校验拦截异常病例，违规率下降60%。

步骤三：数据驱动下的运营效率优化

DRG分组器预判费用，DEA模型评估效率

利用DRG分组器预测各病组标准费用，结合历史数据制定科室控费目标。例如，某医院通过分组器测算“膝关节置换术”标准费用为4.2万元，实际费用高于5万元的病例需经多学科团队审核。同时，采用DEA（数据包络分析）模型评估科室运营效率，对效率值低于0.8的科室进行资源重组，设备利用率提升12%。

亏损病组的针对性改善

对长期亏损的DRG组（如血液病、重症监护），需分析成本结构。某医院发现血液科亏损主要因靶向药费用未纳入DRG权重调整，通过申请医保特病单议，将部分高值药品费用单独结算，科室亏损率从18%降至5%。

步骤四：绩效激励与控费目标深度绑定

结余奖励与超支惩罚机制

将DRG结余金额的30%奖励给科室，超支部分由科室承担20%。例如，某医院心血管内科通过优化支架使用品牌（国产替代进口），单病组结余50万元，科室获得15万元绩效奖励，医生控费积极性显著提升。

RBRVS与DRG权重双维度考核

采用RBRVS（以资源为基础的相对价值量表）评估医生技术难度，DRG权重评估病组风险。某医院将RBRVS得分占绩效的60%，DRG结余占40%，既鼓励技术创新，又避免简单病例“挑肥拣瘦”。

步骤五：病案质控与合规管理闭环

病案首页质控降低编码错误

病案首页填写错误可能导致DRG入组偏差，进而引发医保拒付。某医院上线AI质控系统，自动识别主要诊断与手术操作逻辑矛盾，编码错误率从12%降至3%。每月对编码员进行DRG规则培训，考核合格率与绩效挂钩。

DRG审计与医保结算联动

建立医保结算清单与DRG分组的双向核对机制。例如，某医院医保办联合病案科每月抽查10%出院病例，发现高倍率病例（费用超过DRG均费3倍）需补充病程记录说明，避免医保稽查扣款。

总结

DRG付费改革要求医院从粗放式管理转向精细化运营。通过成本核算、质量监控、数据赋能、绩效激励和合规管理五步策略，医院可在控费与保质间找到动态平衡点。道恒医管中心的实践显示，实施上述措施后，试点医院DRG结余率提高8%，患者满意度上升5%，证明财务与质量双重目标可实现协同发展。