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10月29日，国家卫健委官网公布了该委同国家发展改革委、财政部等六部门此前联合印发的《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》（国卫基层发〔2025〕15号，以下简称《意见》），同步发布官方解读。
此次《意见》通过14项具体举措，明确县乡村三级医疗机构的职责分工与协同机制，提出2027年紧密型医联体覆盖县实现全流程服务、2030年服务模式全面推广的目标，为基层医疗机构提升慢病管理能力提供了清晰的实践路径。 县乡村医疗机构各司其职， 破解“单打独斗”困境 长期以来，基层慢病管理存在县乡村协同不紧密的治理困境，《意见》通过清晰界定县、乡、村三级医疗机构及专业公卫机构职能，构建“县级统筹、乡镇枢纽、村级网底、公卫支撑”的协同体系，彻底打破以往的碎片化格局。 县级层面，紧密型医联体牵头医院与上级医院承担“技术支撑与重症救治”职责。《意见》明确要求其统筹心血管、内分泌等专病科室资源，重点负责慢性病危象及严重并发症患者诊疗，确保重症患者得到及时干预。针对基层能力短板，文件特别强调县级医院下沉人员需深度参与基层诊疗随访，而非简单“走过场”，同时系统开展基层医务人员培训、质量控制与效果评估，通过技术下沉实现基层服务能力同步提升。 乡镇卫生院与社区卫生服务中心定位“枢纽核心”，成为连接上下的关键节点。《意见》要求其以全科诊室、慢性病一体化门诊为基础，整合预防、诊疗、随访等全流程服务，可设立“一站式”慢性病健康管理中心。同时，其还需承担辖区患者信息汇总分析、家庭医生签约引导等职能，成为贯通医防、衔接上下的核心载体。 村卫生室与社区卫生服务站的“网底作用”得到全面强化。依据《意见》规定，村级机构需严格落实基本公共卫生服务规范，重点开展慢性病健康教育、患者定期随访、分类干预指导等基础服务。为提升服务可及性，文件特别提出配备医用电子血压计、便携式血糖仪等自助设备，引导居民开展健康自检，对发现的高风险人群及时指导就诊。 优化服务能力， 从“被动随访”到“主动管理” 以往基层慢病管理多以完成随访次数为核心目标，服务流于形式，难以满足患者实际需求。《意见》通过五项关键举措，推动服务模式从被动应付向主动精准转型，构建“防-筛-诊-治-管-康”全流程服务体系。 早筛早干预机制实现“预防关口前移”。《意见》提出基层医疗机构需通过基本公共卫生服务、健康体检、居民自检等多渠道，主动筛查高血压、糖尿病等慢性病高风险人群，及时推介至健康管理中心开展专业评估。 分类分级管理提升服务精准度。《意见》创新性提出依据患者病情稳定程度实施差异化管理：对病情稳定者，按国家规范提供长期连续性管理；对控制不佳者，强化生活方式干预与药物方案调整，增加随访频次；对符合转诊指征者，及时对接县级医院救治，病情稳定后转回基层接续管理。 多病共管模式破解“多头管理”难题。针对慢性病患者常同时患有2种及以上疾病的特点，《意见》要求基层医疗机构打破单一病种管理局限，开展多维度综合评估，整合不同病种服务内容与随访频次，优化服务方式。 中医药服务与患者自我管理丰富服务内涵。《意见》秉持中西医并重原则，要求将针灸、推拿等中医药适宜技术贯穿慢病管理全过程，普及中医药防病保健知识；同时发挥村（居）委会公共卫生委员会作用，通过健康管理互助小组、智能检测设备应用、健康积分兑换等方式，调动患者参与管理的积极性，形成“专业指导+自我管理”的良性互动。 强化保障支撑， 破解“缺药、缺人、缺技术” 政策落地的关键在于解决基层“缺药、没人干、干不好”的现实困境，《意见》从用药、人才、技术等维度构建保障体系，为基层医疗机构开展慢病管理扫清障碍。 用药保障直击基层缺药痛点。《意见》明确要求优化紧密型医联体用药目录，重点保障高血压、糖尿病、慢阻肺病等慢性病常用药在基层的配备，避免患者因缺药往返上级医院。针对购药不便问题，文件提出全面落实长期处方服务，为病情稳定患者开具长处方，同时建立缺药登记配送机制。在医保协同方面，探索将按人头付费与慢病管理相结合，对在基层接受健康管理的参保患者给予政策倾斜，既提升患者就医积极性，也为基层机构提供稳定服务激励。 人才支持破解没人干、干不好难题。《意见》将慢性病防治知识和技能纳入基层医疗卫生人才培训核心内容，通过系统化培训提升医务人员专业能力。在激励机制上，文件要求完善基层机构内部绩效分配，强化“多劳多得、优绩优酬”，同时将慢病管理成效与基本公共卫生服务经费拨付挂钩，从制度层面解决“干多干少一个样”的动力不足问题。 数智赋能与质量控制解决技术滞后、服务不规范问题。《意见》提出推进紧密型医联体信息平台互通，实现县乡村患者诊疗数据共享流转，推动医疗与公卫数据联通；鼓励运用医学人工智能辅助技术，依据电子健康档案自动生成健康评估建议，为医务人员提供专业支持。 部门协同保障政策落地。《意见》明确卫生健康行政部门牵头协调职责，要求发展改革、财政、医保等部门密切配合，通过强化效果评估、总结推广经验、加强宣传引导，形成政策合力，确保新政从“纸面”落到“地面”，切实为基层慢病管理提供支撑。 图文来源：国家卫健委等
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