引言：当“飞行检查”成为医疗行业的“年度热词”
最近，医疗圈的从业者们可能都感受到了同一个关键词的高频出现——“飞检”。从三甲医院到基层诊所，从药品耗材供应商到第三方检测机构，一场覆盖全链条、无死角的监管风暴正以“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）的方式席卷全国。国家医保局最新数据显示，2024年全国累计开展飞行检查312次，覆盖医疗机构1876家，查出涉嫌违规金额超28亿元；而2025年开年仅三个月，已有超过50个省份启动专项飞检，重点锁定“药品耗材集采执行”“医保基金使用”“DRG/DIP支付改革合规性”等核心领域。这场被称为“医疗行业最严监管年”的行动，不仅关乎医院的“钱袋子”，更直接影响每一位医护人员的职业发展、每一家医疗企业的生存空间，甚至每一位患者的就医体验。那么，2025年的飞检到底“查什么？怎么查？谁会被重点关注？医疗机构和企业该如何应对？”今天，我们就用一篇深度解读，带你看懂这场监管风暴背后的逻辑、红线与机遇。
一、飞检升级：2025年“精准打击”的四大核心战场
今年的飞检绝非“例行巡查”，而是带着明确的问题导向和数据支撑的“精准手术刀”。从国家医保局、国家卫健委近期发布的《2025年医疗保障基金飞行检查工作方案》《医疗机构违法违规行为专项整治行动要点》等文件来看，监管重点已从“广撒网”转向“抓关键”，具体聚焦以下四大领域：
（一）医保基金：从“有没有骗保”到“怎么不合理用”
过去飞检常被贴上“抓骗保”的标签，但2025年的检查维度更立体——不仅要查“虚构诊疗项目”“盗刷医保卡”等明目张胆的违法行为，更要揪出“过度医疗”“分解收费”“串换药品”等隐蔽的“合理外衣下的不合理”。典型案例：某三甲医院2024年被飞检查出，将普通门诊输液（医保支付标准50元/次）拆分为“静脉注射+药物配置”两项（分别收费30元+40元），单次费用虚增20元，全年涉及违规金额超300万元；另一家县级医院则通过“将低价国产耗材串换为进口品牌”（如普通止血纱布串换为含特殊涂层的进口止血材料），套取医保基金超500万元。2025年新动向：医保部门已与卫健、市场监管等部门打通数据壁垒，通过“智能监控系统”实时比对诊疗行为与临床路径、药品耗材进销存记录。例如，某患者住院期间使用了5种辅助用药（指南推荐不超过3种），或同一类检查（如CT）在7天内重复开展且无病情变化说明，系统会自动预警并列为飞检重点。
（二）集采执行：从“报量”到“使用”的全流程追踪
药品和耗材集中带量采购（简称“集采”）是国家降低群众就医负担的核心政策，但部分医疗机构存在“报量虚高（为了多拿配送权）—实际使用不足（优先用高价非集采产品）—拖欠货款（影响企业现金流）”的违规链条。2025年飞检将重点盯紧三个环节：
- •报量真实性：检查医院年初上报的集采品种需求量是否与实际诊疗需求匹配（例如某社区医院上报“心脏支架年用量100个”，但实际服务人群中冠心病患者仅50人，明显虚报）；
- •使用规范性：是否存在“只采购不使用”（集采产品积压仓库）、“优先使用高价非中选产品”（如集采心脏支架价格700元/个，但医生推荐患者使用2800元的进口支架）；
- •回款及时性：是否按合同约定在30-60天内向企业支付货款（部分医院拖延半年以上，导致中小企业资金链断裂）。
（三）医疗质量与安全：“过度”与“不足”的双向纠偏
“以患者为中心”不是口号，2025年飞检对医疗行为的合理性提出了更严格要求——既要打击“小病大治”（如普通感冒开一周抗生素、无指征做PET-CT），也要警惕“该查不查”（如急诊患者未及时做心电图导致心梗漏诊）。
- •是否严格执行“临床路径”（同一疾病在不同医生的诊疗方案差异过大）；
- •是否存在“过度检查”（如门诊患者无特殊情况却被要求做全套肿瘤标志物筛查）；
- •是否落实“合理用药”（抗生素使用强度是否符合WHO推荐的≤30DDD/千人天标准）；
- •急诊急救流程是否规范（如胸痛中心是否能在“黄金120分钟”内完成溶栓治疗）。
（四）民营医疗机构与新兴业态：“野蛮生长”后的规范期
近年来，民营医院、互联网医疗、医美医疗等新兴领域快速发展，但也成为违规高发区。2025年飞检特别强调对这类机构的“穿透式监管”：
- •民营医院：重点查“虚假宣传”（如宣称“治愈率90%”但无临床数据支撑）、“术中加价”（手术中临时告知需要额外付费项目）、“超范围执业”（诊所开展只有三级医院才能做的手术）；
- •互联网医疗：检查线上问诊是否“先诊断后开方”（严禁仅凭患者自述就开处方药）、电子处方是否可追溯（医生资质、药品配送记录是否完整）；
- •医疗美容：严打“非法使用玻尿酸/肉毒素”（未取得三类医疗器械资质的产品）、“虚假疗效承诺”（如“一针瘦脸永久有效”）。
二、飞检“工具箱”升级：大数据+暗访+回头看，让违规无处遁形
今年的飞检手段堪称“科技+人力”的组合拳，医疗机构想靠“临时抱佛脚”蒙混过关几乎不可能。
（一）数据先行：智能监控系统“预判风险”
医保部门已建立全国统一的医保信息平台，通过分析海量诊疗数据（如单病种费用、药品使用频次、检查阳性率等），自动标记异常行为。例如：某科室的“平均住院日”突然缩短30%但治愈率不变，可能涉嫌“分解住院”（让患者出院后短时间内再次入院）；某医生的“抗菌药物使用占比”长期高于科室平均水平，可能被列为“过度用药”重点对象。
（二）暗访突袭：真实场景还原“最严考验”
除了常规的资料调阅，飞检组会以“患者家属”“医药代表”等身份暗访，核查医院的实际操作。比如：假装患者咨询“不做某项检查能否出院”，观察医生是否坚持合理诊疗；以供应商名义接触库房人员，核实耗材进销存记录是否与系统一致（曾有医院库房账本显示“某高值耗材库存100个”，但实际只有20个，其余被挪用或串换）。
（三）回头看+联合惩戒：“一次违规，长期影响”
对于2023-2024年被查过的机构，2025年会进行“回头看”，重点检查整改是否到位；若发现屡查屡犯，则会联动卫健部门降低医院评级、限制医保定点资格，甚至吊销执业许可证；对涉事医务人员，可能纳入“黑名单”，影响职称晋升、多点执业等。
三、医疗机构与企业必读：如何从“被动迎检”到“主动合规”？
面对飞检，抱怨“管得太严”没有意义，关键是读懂监管背后的逻辑——国家要的是“规范发展”，而非“一刀切打压”。对于医疗机构和上下游企业来说，与其焦虑，不如主动适应规则，将合规转化为竞争力。
（一）医疗机构：建立“全员合规”文化，做好这5件事
- 1.数据清底：立即梳理近3年的医保结算数据、药品耗材进销存记录、诊疗项目收费明细，重点核对“高值耗材使用”“异常费用增长”“集采产品报量与实际用量”三大模块，提前发现问题并整改。
- 2.流程再造：修订临床诊疗规范，将“合理检查、合理用药、合理治疗”写入科室考核指标（例如：将抗生素使用强度与医生绩效挂钩）；设立“医保专员”岗位，负责审核每份出院病历的合规性。
- 3.培训常态化：组织全体医护人员学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构管理条例》等法规，尤其要针对“容易踩雷的场景”（如患者要求开“人情方”、医药代表暗示多用某品牌药品）开展案例教学。
- 4.信息化赋能：接入医保部门的智能监控系统，实时查看本院的“风险预警清单”；利用HIS系统设置“诊疗行为自动拦截”功能（例如：当医生开具“无指征的高价检查”时，系统弹窗提醒并需上级医师审核）。
- 5.患者沟通：在门诊大厅、病房张贴“医保违规举报电话”，主动向患者解释“为什么不能做某些检查”“集采药品和原研药的区别”，减少因信息不对称引发的纠纷。
（二）医药企业：从“关系营销”转向“价值服务”
对于药品和耗材供应商来说，飞检不仅监管医疗机构，也会倒查企业的“合规链条”——是否存在“带金销售”（通过回扣诱导医院多用产品）、“窜货套现”（将低价集采产品转移到非集采渠道销售）、“数据造假”（虚报库存或销量）。
- •严格管理销售团队：禁止向医务人员提供“讲课费”“礼品”等变相利益（2024年已有超20家药企因商业贿赂被列入医保失信名单）；
- •确保产品质量与供应：集采中选企业必须按合同足量供货，且产品符合国家质量标准（曾有企业因“中标后降低生产标准”被取消资格）；
- •提供专业服务：从“卖产品”转向“卖解决方案”（例如：为医院提供耗材使用的规范化培训、协助科室优化库存管理），用专业能力赢得信任。
结语：合规不是束缚，而是医疗行业高质量发展的“护城河”
飞检的本质，是为医疗行业“排雷”。它淘汰的是靠违规牟利的“劣币”，保护的是真正以患者为中心的“良币”。对于医疗机构而言，合规意味着更低的运营风险、更可持续的口碑积累；对于企业而言，合规意味着更稳定的市场环境、更长期的合作机会；而对于患者而言，合规意味着更安全的诊疗、更公平的医疗资源分配。2025年的飞检风暴或许让人“压力山大”，但换个角度看，它也是行业洗牌的契机——那些提前布局合规、主动适应规则的企业和机构，将在未来赢得更大的发展空间。
