DRG支付改革下医院绩效管理体系如何重构才能适应医保控费要求？

随着国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的全面推进，医院运营模式正经历从“按项目付费”到“按病种付费”的根本性转变。这一改革要求医院在控费压力下重构绩效管理体系，平衡成本控制与医疗质量。本文结合政策文件与实践经验，梳理医院适应DRG支付改革的绩效管理路径，提供可落地的操作框架。

步骤一：理解DRG核心逻辑与政策导向

DRG（疾病诊断相关分组）通过将病例按临床相似性、资源消耗相近原则分组，实行打包付费，倒逼医院优化诊疗流程、控制成本。政策明确要求2025年底前实现DRG/DIP支付全覆盖，并将CMI值（病例组合指数）、费用消耗指数等指标纳入三级公立医院“国考”体系。这意味着医院需从粗放式规模扩张转向精细化病种管理，通过提高高权重病组占比提升医保结算效率。

步骤二：分析DRG对绩效管理的多维影响

经济维度：DRG支付下，医院收入与病组成本直接挂钩，需避免过度控费导致服务质量缩水。例如，外科需关注手术难度权重，内科需强化慢性病管理效率。

指标重构：传统考核以药品、耗材占比为主，DRG要求转向CMI值、平均住院日、低风险死亡率等质量与效率指标。

科室协作：临床路径优化需财务、信息部门协同，但现有绩效体系可能加剧部门壁垒。需建立跨部门数据共享机制，明确成本分摊规则。

步骤三：构建数据驱动的决策支持系统

医院需搭建DRG智能分析平台，实时监控病组成本、盈亏及医师行为数据。系统需实现三大功能：

1. 预分组与成本测算：嵌入标准病组库，预测各DRG组成本阈值，动态调整临床路径；

2. 异常行为预警：识别高编高靠、分解住院等违规操作，关联绩效考核；

3. 病案质控联动：确保诊断编码与医保结算清单一致性，降低拒付风险。

道恒医管中心实践显示，信息化建设可使病组成本偏差率下降15%-20%。

步骤四：设计分层分类的绩效考核体系

科室差异化指标：外科重点考核手术难度权重（如四级手术占比）、术后并发症率；内科侧重慢性病管理效率（如再入院率）、合理用药指标。

医师个人考核：引入RW（相对权重）积分，结合CMI值、费用消耗指数分配绩效。例如，完成一例RW≥2的病例可获得基础积分的1.5倍。

激励机制优化：实行“结余留用、超支共担”，将病组结余的30%-50%用于科室激励，同时要求超支部分由科室承担10%-20%。

步骤五：强化人才建设与学科布局

临床路径标准化：组建多学科团队，制定TOP50病种的标准化诊疗流程，减少变异。例如，急性阑尾炎手术住院日压缩至3天，耗材成本降低20%。

资源倾斜策略：通过绩效杠杆引导资源向高CMI值病种倾斜。例如，设立“疑难重症专项奖励基金”，对CMI值排名前10%的科室追加科研经费。

人才培养：开展DRG编码、成本核算专项培训，将考核合格率与科室绩效挂钩。

结语

DRG支付改革要求医院绩效管理体系从“收入导向”转向“价值医疗导向”。通过数据平台支撑、分层考核设计、激励机制优化及学科资源重构，医院可在控费压力下实现质量与效益的双提升。这一过程中，需持续关注政策动态，如《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》中关于分组动态调整、协商谈判机制的要求，确保绩效策略与政策导向同步迭代。