医保付费新模式下，医院如何活下去

国家医疗保障局自2020年起全面推进DRG/DIP支付方式改革，截至2025年已覆盖全国90%统筹地区。这一改革标志着医保付费从“按项目付费”转向“按结果付费”的根本性转变，直接冲击医院传统收入模式。医院需从粗放式扩张转向精细化运营，建立适应新支付规则的管理体系。

支付方式改革重构医院收入逻辑

DRG/DIP付费模式下，医保部门根据疾病诊断分组设定固定支付标准，超出部分由医院承担。过去依赖药品耗材加成、过度检查的收入模式被切断，医院需重新规划成本结构。以阑尾炎手术为例，传统模式下医院可通过延长住院天数、增加检查项目获得收益，而DRG付费后仅按分组标准支付固定费用，倒逼医院控制无效成本。这种转变要求财务部门建立病种成本核算模型，临床科室制定标准化诊疗路径，实现资源投入与医保支付的精准匹配。

构建精细化成本管控体系

建立覆盖全流程的信息化管理系统是成本控制的基础。包括智能编码适配器、病种分值库、费用测算模型等工具，实现诊疗行为与费用数据的实时联动。某三甲医院通过部署DIP智能监测系统，将病案首页填写错误率从18%降至3%，医保拒付金额减少1200万元/年。同时需建立动态调整机制，针对基层医疗机构设置差异化费率和权重，例如慢性病管理在社区医院可获得更高支付系数，引导分级诊疗落地。

加强医保管理团队专业能力

设立专职医保管理部门，配置临床医学、统计学、信息技术的复合型人才。定期开展疾病编码、分组规则、结算政策等专项培训，2024年河源市通过系统培训使医疗机构DIP适应周期缩短40%。建立与医保部门的常态化沟通机制，参与支付标准制定协商，某省在2025年病种分组调整中，医疗机构提出的27项分组建议被采纳。推行主治医师负责制，将医保控费指标纳入绩效考核，某科室通过优化用药方案使单病种药占比下降11个百分点。

建立质量导向的绩效评价体系

开发病种质量评价系统，将治疗效果、并发症发生率、患者满意度等纳入考核维度。上海市在DRG付费中引入“患者全生命周期”绩效管理，对糖尿病等慢性病实行3年疗效追踪考核。建立医保基金风险共担机制，对合理超支部分按比例补偿，某医联体通过该机制减少年度亏损800万元。推行医务人员技术能力分级定价，复杂手术可申请支付系数上浮，某心脏介入中心借此实现技术收益增长25%。

推动政策衔接与服务模式创新

探索多元复合支付方式组合，对精神疾病实施床日付费，对中医特色疗法推行按疗效付费。接入“医保可信支付”系统，2025年新疆试点医院通过“一码付”将平均结算时间压缩至23秒。建立药品耗材全流程追溯体系，某院运用区块链技术实现谈判药品从处方到报销的全程监管。拓展医保个人账户功能，允许用于健康管理等预防性服务，某地区将此与家庭医生签约率提升36%挂钩。

道恒医管中心调研显示，2025年完成数字化转型的医院医保拒付率低于行业均值54%，病种成本偏差度控制在±5%以内。新支付模式既是挑战更是机遇，医院需在3-5年内完成运营体系重构，通过病种精益化管理、数据驱动决策、服务质量提升构建新的竞争力。这要求管理者突破传统思维，将支付规则转化为内部管理工具，最终实现医疗价值与运营效率的平衡发展。